5
Zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnom stave pacienta a o zdravotnej starostlivosti, ktorá bola pacientovi poskytnutá. Zdravotná dokumentácia obsahuje aj údaje službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti pacientovi (doprava, lekárske posudky, stravovanie a pobyt na lôžku, poskytovanie výpisu zo zdravotnej dokumentácii).
V skratke sa dá povedať to, že zdravotná dokumentácia obsahuje informácie opisujúce prečo pacient do zdravotníckeho zariadenia prichádza – čo ho trápi (tzv. anamnéza), vyšetrenia a ich výsledky, ako aj úvahy ošetrujúcich zdravotníckych pracovníkov o tom, v čom spočíva zdravotný problém, a ako by sa dal liečiť.
Na základe zdravotnej dokumentácie by malo byť možné spätne dekódovať:
komu (kto je pacient?),
z akého dôvodu (aký bol zdravotný problém?),
prostredníctvom koho (kto bol poskytovateľ a kto ošetrujúci zdravotnícky pracovník?)
akým spôsobom a v akom rozsahu a
kedy
bola poskytnutá zdravotná starostlivosť.
Vaša zdravotná dokumentácia je vedená v elektronickej zdravotnej knižke v Národnom centre zdravotníckych informácií (NCZI) so zdokonaleným elektronickým podpisom zdravotníckeho pracovníka, pokiaľ zákon neuvádza niečo iné. Funguje to tak, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je na NCZI napojený prostredníctvom svojho počítača, a teda každý zápis do zdravotnej dokumentácie v jeho počítači je odoslaný do vašej elektronickej zdravotnej knižky.
Zdravotná dokumentácia môže byť vedená aj v písomnej forme (papier) v zákonom stanovených prípadoch (viď nižšie), čo ešte stále predstavuje väčšie percento prípadov. Zdravotnú dokumentáciu v písomnej forme môže poskytovateľ viesť len pri:
To sa nedá povedať. Zdravotnú dokumentáciu ako takú nevlastní pacient ani poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Vzťah poskytovateľa k nej sa dá skôr charakterizovať ako vzťah správcu k spravovanej veci. Dôležité je, že poskytovateľ zodpovedá za jej správne vedenie, uchovávanie a zabezpečenie údajov, ktoré sa v nej nachádzajú a pacient má právo na prístup do zdravotnej dokumentácie a na výpisy z nej.
Do zdravotnej dokumentácie sa v podstate zapisujú všetky údaje, ktoré sú priamo alebo nepriamo dôležité pre určenie správnej diagnózy a stanovenie vašej liečby. Rozsah zapisovaných údajov závisí napríklad aj od charakteru zdravotnej starostlivosti, ktorá sa vám poskytuje. Zápis do zdravotnej dokumentácie obsahuje:
dátum a čas zápisu,
spôsob a obsah poučenia, resp. odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu pacientom,
dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu,
rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti vrátane predpísaných alebo podaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín,
výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis,
identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
identifikáciu pacienta.
Nie, chybné zápisy nie je možné opraviť tak, že by bolo znemožnené sa oboznámiť s pôvodným „chybným“ zápisom. Oprava ako taká je možná, avšak, spôsob akým je vykovaná závisí od spôsobu, akým zápis vykonaní.
V príprave vytvorenia chybného elektronického zdravotného záznamu sa oprava vykoná stornovaním pôvodného zdravotného záznamu. Opravu elektronického zdravotného záznamu môže vykonať ošetrujúci zdravotnícky pracovník poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý pôvodný elektronický zdravotný záznam vytvoril. Pôvodný elektronický zdravotný záznam zostáva uložený v elektronickej zdravotnej knižke na účely kontroly správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
V prípade vytvorenia chybného zdravotného záznamu v zdravotnej dokumentácií vedenej v písomnej (papierovej) forme sa oprava vykoná novým zápisom, ktorý obsahuje dátum opravy, znenie opravy zápisu a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, ktorý opravu vykonal. Opravu zápisu môže vykonať len zdravotnícky pracovník, ktorý vykonal pôvodný zápis; pôvodný zápis musí zostať čitateľný.
Spracúvanie Vašich osobných údajov v zdravotnej dokumentácii sa realizuje bez toho, aby ste na to dávali svoj súhlas. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti ich spracúva na základe toho, že mu to prikazuje zákon o zdravotnej starostlivosti – preto si od vás na spracúvanie vašich údajov nežiada súhlas. Aj keď ide o spracúvanie na základe zákona, stále máte ako tzv. „dotknutá osoba“ (osobné údaje ktorej sa spracúvajú) právo na ochranu osobných údajov, okrem takých práv, ktoré sa z povahy veci nedajú realizovať. Napríklad nemôžete vyžadovať výmaz svojich údajov, keďže poskytovateľ je povinný viesť zdravotnú dokumentáciu minimálne 20 rokov po poslednom poskytnutí alebo v prípade všeobecného lekára 20 rokov po smrti pacienta.
Všeobecný lekár uchováva vašu kompletnú zdravotnú dokumentáciu po dobu 20 rokov po úmrtí pacienta a špecialista po dobu 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Pri zdravotných výkonoch transplantácie sa dokonca zdravotná dokumentácia uchováva až po dobu 30 rokov.
Elektronické zdravotné záznamy v elektronickej zdravotnej knižke pacienta uchováva Národné centrum zdravotníckych informácií najmenej 20 rokov po smrti pacienta, ak ide o záznamy vytvorené všeobecným lekárom, s ktorým mal pacient uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Ostatné elektronické zdravotné záznamy sa uchovávajú najmenej 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.
Takúto dokumentáciu prevezme do úschovy lekár samosprávneho kraja (funkcia v rámci odboru zdravotníctva a sociálnych vecí na úrade samosprávneho kraja), ktorý ju odovzdá poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý Vám začal poskytovať zdravotnú starostlivosť.
Výpis je akoby „životopis“ zdravotnej starostlivosti, ktorá vám bola u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti poskytnutá. Ide teda o zjednodušenú sumarizáciu toho, čo vám za obdobie, ktorého sa výpis týka bolo, aké diagnózy vám boli určené a aké výkony boli realizované (aká liečba stanovená). Tieto údaje by mali byť uvedené chronologicky.
Výpis musí obsahovať aj identifikačné údaje poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a údaje zdravotníckeho pracovníka, ktorý výpis pripravil.
Vaše citlivé údaje týkajúce sa vášho zdravia zákon prísne chráni. Preto o výpis z vašej zdravotnej dokumentácie môže požiadať len presne stanovený okruh osôb:
samotný pacient, ktorého sa zdravotná dokumentácia týka,
príslušný orgán na účely sociálnej pomoci, štátnej sociálnej dávky alebo služieb zamestnanosti,
inšpektorát práce a orgánom dozoru (oblasť týkajúca sa banskej činnosti, policajného zboru, ochrany verejného zdravia, vojenskej služby atď.) na účely vyšetrovania pracovného úrazu alebo choroby z povolania,
príslušný orgán na účely medzištátneho osvojenia dieťaťa,
orgán činný v trestnom konaní alebo súd,
lekár pracovnej zdravotnej služby na účel posúdenia zdravotnej spôsobilosti na prácu,
osoby oprávnené nahliadať do zdravotnej dokumentácie (tých je pomerne dosť a dozviete sa o nich v otázke “Kto každý môže nahliadať do mojej zdravotnej dokumentácie?“)
Je potrebné si zapamätať, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže výpis zo zdravotnej dokumentácie poskytnúť žiadnej inej osobe. Žiadosť o výpis musí byť v zmysle zákona o zdravotnej starostlivosti písomná a musí byť doručená poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Ten si za poskytnutie výpisu môže účtovať zákonom určený poplatok.
O výpis zo zdravotnej dokumentácie je potrebné žiadať písomne. Rovnako aj pokiaľ máte záujem, aby vám poskytovateľ sprístupnil zdravotnú dokumentáciu, podajte žiadosť písomne (minimálne emailom).
Pacient má právo žiadať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o sprístupnenie jeho zdravotnej dokumentácie, ten mu musí vyhovieť a neklásť mu pri realizácii tohoto práva neodôvodnené prekážky. Toto právo samozrejme neznamená, že pacient môže kedykoľvek prísť do zdravotníckeho zariadenia a okamžite vyžadovať sprístupnenie zdravotnej dokumentácie. Je vhodné, aby o sprístupnenie dokumentácie pacient požiadal písomne a dohodol si s poskytovateľom termín, kedy mu zdravotnú dokumentáciu sprístupní. Sprístupnenie dokumentácie pacientovi nie je možné viazať na nejaký konkrétny dôvod. Stačí, ak o sprístupnenie pacient požiada a preukáže, že sa zdravotná dokumentácia týka jeho osoby.
Právo na prístup do zdravotnej dokumentácie pacienta majú aj ďalšie zákonom stanovené osoby.
Pacient má právo vstupovať aj do vybraných častí svojej elektronickej zdravotnej knižky, ktorá je vedená na NCZI. Musí mať však vytvorený prístup, o ktorý môže bezplatne požiadať NCZI.
Poskytovateľ môže odmietnuť nahliadnutie do zdravotnej dokumentácie pacientovi, ktorému sa poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo klinická psychológia. Odopretie je možné len v prípade, ak je ošetrujúci lekár presvedčený, že by oboznámenie pacienta s údajmi v zdravotnej dokumentácii negatívne ovplyvnilo jeho liečbu.
Obsahom zdravotnej dokumentácie sú zvyčajne intímne informácie, ktoré si každý pacient chce nechať len pre seba. Túto oprávnenú požiadavku rešpektuje aj zákon, a preto hovorí, že do zdravotnej dokumentácie môžu nahliadať len presne definované osoby. Áno, čítate správne, iné osoby ako tie, ktorým to zákon dovoľuje, do vašej zdravotnej dokumentácie nemôžu nahliadať. Zákon upravuje nielen presne stanovený okruh, ale určuje aj to, v akom rozsahu a za akým účelom môže takáto osoba do Vašej zdravotnej dokumentácie nahliadať.
Vaša zdravotná dokumentácia je vedená v písomnej forme a od 1.1.2019 by ju ambulancie a nemocnice mali viesť elektronicky prostredníctvom Vašej elektronickej zdravotnej knižky v rámci e-zdravia, o ktoré sa stará Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI).
Prístup do „papierovej“ zdravotnej dokumentácie u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti má:
PACIENT alebo jeho zákonný zástupca (v prípade neplnoletého zvyčajne rodič) v celom rozsahu;
BLÍZKE OSOBY: Manžel alebo manželka, dieťa alebo rodič alebo ich zákonný zástupca po smrti tejto osoby, a to v celom rozsahu; ak takáto osoba nie je, osoba plnoletá, ktorá s ňou žila v čase smrti v domácnosti (§ 115 Občianskeho zákonníka), blízka osoba (§ 116 Občianskeho zákonníka) alebo ich zákonný zástupca;
SPLNOMOCNENEC, teda ktokoľvek, koho na nahliadanie do zdravotnej dokumentácie písomne splnomocnil pacient alebo v prípade smrti pacienta nikto z blízkych osôb. Podpis splnomocniteľa musí byť osvedčený. Splnomocnenec má právo nahliadať v takom rozsahu, aký je uvedený v plnej moci;
REVÍZNY LEKÁR príslušnej zdravotnej poisťovne na účely kontrolnej činnosti v celom rozsahu;
ÚRAD PRE DOHĽAD NAD ZDRAVOTNOU STAROSTLIVOSŤOU na účely prešetrovania sťažností v celom rozsahu a prostredníctvom úradu pre dohľad aj znalec a prizvaná osoba v rozsahu podľa osobitného predpisu,
MZ SR a VÚC (lekár a sestra samosprávneho kraja) na účely vykonávania kontroly nad plnením povinností poskytovateľa zdravotnej starostlivosti;
LEKÁR URČENÝ zo strany MV SR, MO SR MD SR , MS SR, ak ide o zdravotnú dokumentáciu vedenú v zdravotníckych zariadeniach týchto rezortov v celom rozsahu;
VŠEOBECNÝ LEKÁR MV SR na účely lekárskeho vyšetrenia v prijímacom konaní podľa zákona č. 73/1998 o štátnej službe príslušníkov Policajného zboru, Slovenskej informačnej služby, Zboru väzenskej a justičnej stráže Slovenskej republiky a Železničnej polície a posudkovému lekárovi ozbrojených síl Slovenskej republiky;
POSUDKOVÝ LEKÁR SOCIÁLNEJ POISŤOVNE na účely lekárskej posudkovej činnosti pri výkone sociálneho poistenia v celom rozsahu;
POSUDKOVÝ LEKÁR ÚPSVaR na účely lekárskej posudkovej činnosti podľa zákona č. 73/1998 o štátnej službe príslušníkov Policajného zboru, Slovenskej informačnej služby, Zboru väzenskej a justičnej stráže Slovenskej republiky a Železničnej polície v celom rozsahu;
ZNALEC, ktorého ustanovil súd alebo pribral orgán činný v trestnom konaní alebo ktorého požiadala o vypracovanie znaleckého posudku niektorá zo strán na účely priamo súvisiace s občianskym súdnym konaním alebo s trestným konaním alebo ktorého požiadal o vypracovanie znaleckého posudku poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na účel posudzovania správnosti postupu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v prípade úmrtia osoby v rozsahu nevyhnutnom na vyhotovenie znaleckého posudku;
ZDRAVOTNÁ POISŤOVŇA vykonávajúca individuálne zdravotné poistenie na účely kontrolnej činnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, za ktorú bola zo strany poisťovne uhradené poistné plnenie;
Príslušný orgán ZDRAVOTNÍCKEJ KOMORY v rozsahu kontroly príslušného ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka;
Pracovník epidemiológie príslušného RÚVZ a odborný pracovník epidemiológie úradov verejného zdravotníctva MV SR a MO SR v rozsahu potrebnom na zabezpečenie epidemiologického vyšetrovania;
KLINICKÝ AUDÍTOR poverený Ministerstvom zdravotníctva SR na účely výkonu klinického auditu u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý vedie Vašu zdravotnú dokumentáciu;
KOMISÁR PRE OSOBY SO ZDRAVOTNÝM POSTIHNUTÍM za účelom posudzovania dodržiavania práv osoby so zdravotným postihnutím a za účelom monitorovania dodržiavania práv osoby so zdravotným postihnutím.
VEREJNÉMU OCHRANCOVI PRÁV pri plnení úloh národného preventívneho mechanizmu a na účel posudzovania dodržiavania základných práv a slobôd fyzických osôb a pri monitorovaní dodržiavania základných práv a slobôd fyzických osôb podľa osobitného predpisu, v rozsahu nevyhnutnom na dosiahnutie uvedených cieľov.
KOMISAROVI PRE DETI za účelom posudzovania dodržiavania práv detí a pri monitorovaní dodržiavania práv detí podľa osobitného predpisu, v nevyhnutnom rozsahu na posudzovanie dodržiavania práv detí.
PROKURÁTOROVI pri výkone dozoru nad dodržiavaním zákonnosti v miestach, kde sú držané osoby pozbavené osobnej slobody, alebo osoby, ktorých osobná sloboda je obmedzená.
INŠPEKTOROVI SPRÁVNEJ KLINICKEJ PRAXE Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv, osobe poverenej zadávateľom klinického skúšania a pracovníkovi poverenému pracoviskom, na ktorom sa klinické skúšanie vykonáva, v rozsahu nevyhnutnom na účely výkonu povinností podľa osobitného predpisu.
Kto má prístup do Vašej elektronickej zdravotnej knižky cez NCZI je stanovené v § 5 ods. 6 zákona o národnom zdravotníckom informačnom systéme. V princípe ide o ošetrujúcich zdravotníckych pracovníkov a ďalšie osoby za zákonom stanovených podmienok.
Áno, máte na to právo a poskytovateľ vám v tom nemôže brániť. Musíte však postupovať tak, aby pri vyhotovovaní fotografií alebo fotokópii nebola zdravotná dokumentácia poškodená.
Po smrti pacienta má právo nahliadnuť do zdravotnej dokumentácie manžel alebo manželka, dieťa, alebo rodič, alebo ich zákonný zástupca, a to v celom rozsahu. Ak takáto osoba nie je, tak osoba plnoletá, ktorá s ňou žila v čase smrti v domácnosti (§ 115 Občianskeho zákonníka), blízka osoba (§ 116 Občianskeho zákonníka) alebo ich zákonný zástupca. Tieto osoby budú musieť preukázať existenciu vzťahu k zomrelému pacientovi. V prípade, ak tento vzťah nevedia preukázať, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti by im dokumentáciu nemal sprístupniť.
Žiaľ, často sa stáva, že poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o poskytnutie fotokópie zdravotnej dokumentácie žiada súd, alebo polícia, či komerčná poisťovňa. Poskytovateľ nemôže takejto žiadosti vyhovieť. Súdu alebo orgánu činnému v trestnom konaní môže na základe písomnej žiadosti zaslať výpis zo zdravotnej dokumentácie, nikdy nie fotokópiu dokumentácie ako takej.
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže originál zdravotnej dokumentácie vydať mimo priestory zdravotníckeho zariadenia iba znalcovi, ktorý na takéto vyžiadanie musí mať súhlas prokurátora alebo súdu, a to na účely overenia pravosti a úplnosti záznamov, vrátane pravosti odtlačku pečiatky a podpisu zdravotníckeho pracovníka v zdravotnej dokumentácii. Inej osobe, a teda ani samotnému pacientovi poskytovateľ zdravotnej starostlivosti originál zdravotnej dokumentácie vydať nesmie.
